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XX省卫生社区申报书
申报单位：
申报日期：
XX省爱国卫生运动委员会制
一、基本情况
名称： 市 区 街道 社区；
常住人数： 人；总户数： 户；
总人口： 人； 邮政编码： ；
联系人： ；联系电话： ；
手机号： ；
二、基本指标
1.爱国卫生组织机构：①有 ②无；
2.爱卫会主任： ；专（兼）职： ；
3.爱国卫生制度：①有 ②无；
4.环卫专职人员 人，是否市场化运作： ①是 ②否；
5.机械化清扫率： ％；日清扫保洁 小时；
4.是否有除“四害”专业队伍 ①有 ②无；当年开展了 次除“四害”专项行动，投入资金 万元；
5.是否落实卫生户评比制度： ①是 ②否；本辖区卫生户比例达到 ％。
三、其他材料
创建前后对比照片各若干张（道路、居住区容貌、农贸市场、公厕所、垃圾收集点等）
XX省卫生社区申报审批表
社区名称 |
| 负责人姓名／职务 |
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通信地址 |
| 联系电话 |
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社区总户数 |
| 总人口 |
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市级卫生社区命名时间 |
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创建工作 简要情况 | 可加附页。 | ||||
街道推荐意见 |
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县区爱卫会推荐意见 | 市爱卫会审核意见 | 省爱卫会审批意见 | |||
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 | |||
注：此表上报一式三份。
XX省爱国卫生运动委员会办公室监制
