【卫健系统】中医健康社区申报表

社区

资讯

区、县         街道        居委会

联系人

姓名：        职务：       手机：

类型

特色社区  □

传统社区  □        民俗社区  □

（在方框内打√）

社区参加过何种评选

社区获得过何种荣誉

社

区

基

本

情

况

基本概况主要包括地理位置、人口情况、社区居民健康状况；社区参加建设XX中医健康社区的意愿、想法、建议，以及中医特色建设与当地经济、旅游、社会发展结合带动前景等，字数不少于1000字。

                                    社区（公章）

                                  年   月   日

社区卫生服务机构基本情况

1、提供社区卫生服务机构的人员、设备设施、药品、服务等基本情况。

2、社区医生的性别、年龄、学历、能否提供中医药服务等详细材料。

3、社区医生参加建设XX中医健康社区的意愿、想法、建议。

                       联系人（签字）

                                 年    月    日

街道办事处（盖章）

年  月  日

区县卫生计生部门（盖章）

年  月  日